第一節 慢性胃炎（chronic gastritis）

一、慢性表淺性胃炎（chronic superficial gastritis）：

病變：肉眼：粘膜充血、水腫、深紅色，表面有灰白色或灰黃色分泌物，伴有點狀出血或糜爛；鏡下：炎性病變位于粘膜淺層，主為淋巴細胞和漿細胞浸潤，粘膜淺層水腫、點狀出血和上皮壞死脫落。

二、慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis）：

（一）病因和分型：

1、A型：發病與免疫因素關系密切，內因子抗體和抗壁細胞抗體陽性，常伴惡性貧血，病變在胃體、胃底部。

2、B型：發病與自身免疫無關，病因可能與吸煙、酗酒或濫用水楊酸類藥物（如APC）等有關。其病變部位在胃竇部。

（二）病變 ：

1、肉眼：胃粘膜薄而平滑，皺襞變淺，有的幾乎消失。粘膜表面呈細顆粒狀。

2、胃鏡檢查：

（1）正常胃粘膜的桔紅色色澤消失，代之以灰色；

（2）萎縮的胃粘膜明顯變薄，與周圍的正常胃粘膜界限明顯；

（3）萎縮處粘膜下血管分支清晰可見。

3、鏡下：（1）腺上皮萎縮，腺體變小并可有囊性擴張，常出現上皮化生（假幽門腺化生及腸上皮化生）。（2）在粘膜固有層有不同程度的淋巴細胞和漿細胞浸潤；（3）胃粘膜內可有纖維組織增生

三、肥厚性胃炎：病變特點是，粘膜肥厚，皺襞加深變寬似腦回狀。鏡下，腺體肥大增生，腺管延長。粘膜固有層炎性細胞浸潤不顯著。

四、疣狀胃炎：病變處胃粘膜發生一些大小不等的糜爛，其周圍粘膜隆起，因而形成中心凹陷的病灶，形如痘疹。病灶主要分布在幽門竇部。

第二節 消化性潰瘍（peptic ulcer）

一、概述：主要發生于胃和十二指腸球部。

二、病變

（一）部位：胃小彎側、胃竇部多見。

（二）特點：

1、肉眼：潰瘍通常只有一個，圓形或橢圓形，直徑多在2.5cm以內，潰瘍邊緣整齊，粘膜皺襞從潰瘍向周圍呈放射狀，潰瘍底部通常穿越粘膜下層，深達肌層。

2、鏡下：潰瘍底大致由4層組織組成：炎性滲出物、壞死組織、肉芽組織層、瘢痕組織。增殖性動脈內膜炎，使小動脈管壁增厚，在潰瘍邊緣常可看到粘膜肌層與肌層粘連、愈著。神經纖維斷端呈小球狀增生。

三、結局及合并癥：

1、愈合（healing）：多由肉芽組織增生填滿。

2、幽門梗阻（pyloric stenosis）：約有3%的患者發生，主因瘢痕收縮引起。

3、穿孔（perforation）：約見于5%的患者，最易發生于十二指腸潰瘍。

4、出血（hemorrhage）：主要合并癥，表現為潛血陽性或黑便、嘔血等。

5、癌變（malignant transformation）：十二指腸潰瘍一般不惡變，胃潰瘍患者中發生癌變者≤1%。

四、病因和發病機制：

1、胃液的消化作用

2、胃粘膜的屏障功能受到損害

3、神經、內分泌功能失調

4、其它因素

5、幽門螺旋菌感染

第三節 闌尾炎

一、病因：細菌和闌尾腔的阻塞。（闌尾炎雖因細菌感染引起，但并無特定的病原菌）

二、病理變化：分三型

1、急性單純性闌尾炎：闌尾輕度腫脹，病變以闌尾粘膜和粘膜下層較重。粘膜下各層有炎性水腫。

2、急性蜂窩織炎性闌尾炎：闌尾高度腫脹，闌尾壁各層皆有大量中性粒細胞浸潤，漿膜面為滲出的纖維素和中性粒細胞覆蓋，即有闌尾周圍炎，及局限性腹膜炎。另外，還可能有化膿性栓塞性小血管炎。

3、急性壞疽性闌尾炎：闌尾壁壞死繼發腐敗菌感染。肉眼：壞疽的闌尾呈黑色或暗紅色，常合并穿孔。

第四節 病毒性肝炎

一、概述

1、概念：病毒性肝炎（viral hepatitis）是由肝炎病毒引起的以肝實質細胞變性壞死為主要病變的傳染病。

2、發病學

二、病因及傳染途徑

三、基本病變：

1、肝細胞變性、壞死：

（1）胞漿疏松化和氣球樣變

（2）嗜酸性變及嗜酸性壞死

（3）點狀壞死

（4）溶解壞死

2、炎細胞浸潤

3、間質反應性增生及肝細胞再生：

（1）Kupffer細胞增生肥大

（2）間葉細胞及纖維母細胞的增生

（3）肝細胞再生

四、臨床病理類型及特點：

（一）急性（普通型）肝炎

1、病變：廣泛的肝細胞變性，以胞漿疏松化和氣球樣變最為普遍。壞死輕微，肝小葉內可有散在的點狀壞死和嗜酸性小體。

2、臨床病理聯系：肝大、肝區疼痛或壓痛的原因。血清谷丙轉氨酶（SGPT）等升高，肝功能異常。黃疸。

3、結局：本型肝炎患者多數在6個月內治愈。約5%-10%的乙型肝炎、70%的丙型肝炎可轉為慢性肝炎。

（二）慢性（普通型）肝炎：病程持續半年以上。

橋接壞死、碎片狀壞死；間質膠原纖維增生。

輕度慢性（普通型）肝炎：點狀壞死。匯管區慢性炎細胞浸潤，少量纖維組織增生。肝小葉界板無破壞，小葉結構清楚。

中度慢性（普通型）肝炎：肝細胞變性、壞死明顯，中度碎片狀壞死，出現特征性的橋接壞死。小葉內有纖維間隔形成，但小葉結構大部分保存。

重度慢性（普通型）肝炎：重度碎片狀壞死與大范圍的橋接壞死，壞死區出現細胞不規則增生，纖維間隔分割肝小葉結構。

毛玻璃樣肝細胞出現，HBsAg反應陽性。

結局：

（三）重型病毒性肝炎

1、急性重型肝炎：

（1）病變：肝細胞壞死嚴重而廣泛。肉眼觀，肝體積顯著縮小，尤以左葉為甚，重量減輕，質地柔軟，被膜皺縮。切面呈黃色或紅褐色，有的區域呈紅黃相間的斑紋狀，故又稱急性黃色肝萎縮或急性紅色肝萎縮。

（2）臨床病理聯系及結局：黃疸（肝細胞性黃疸）；出血傾向；肝功能衰竭。

2、亞急性重型肝炎：

（1）病變：既有大片的肝細胞壞死，又有肝細胞結節狀再生。肉眼觀，肝不同程度縮小，被膜皺隔，呈黃綠色（亞急性黃色肝萎縮）。可見小島嶼狀再生結節。

（2）臨床病理聯系及結局

五、發病機制：

1、肝細胞損傷的機制：T細胞介導的細胞免疫反應

2、乙型肝炎的發病機制：

（1）T細胞功能正常，感染病毒量多，毒力強時受感染及免疫損傷的肝細胞多而重，表現為急性重型肝炎；

（2）T細胞功能正常，病毒量較少，毒力較弱則發生急性普通型肝炎；

（3）T細胞功能正常，病毒量甚少，毒力很弱則表現為輕型或亞臨床型肝炎；

（4）細胞功能不足，免疫反應僅能清除部分病毒和損傷部分受感染的肝細胞，未清除的病毒可繼續繁殖并感染，反復發生部分肝細胞損傷，結果表現為慢性肝炎；

（5）機體免疫功能缺陷，T細胞呈免疫耐受狀態，此時病毒與宿主共生。病毒在肝細胞內持續復制，感染的肝細胞也不受免疫損傷，此時則表現為無癥狀的病毒攜帶者。

第五節 肝硬變（liver cirrhosis）

一、概述：

1、概念：肝細胞彌漫性變性壞死，繼而出現纖維組織增生和肝細胞結節狀再生，這三種改變反復交錯運行，使肝小葉結構和血液循環途徑逐漸被改建，使肝變形、變硬而形成肝硬化。

2、分類方法：

病因分類：病毒性、酒精性、膽汁性、隱源性

形態分類；小結節型、大結節型、大小結節混合型、不全分隔型

病因及病變結合分類：門脈性、壞死后性、膽汁性、淤血性、寄生蟲性、色素性

二、類型及病變：

（一）門脈性肝硬變：

1、病因和發病機制

（1）病毒性肝炎 慢性病毒性肝炎，尤以乙型慢性活動性肝炎是肝硬變的主要原因，

（2）慢性酒精中毒

（3）營養缺乏。

（4）毒物中毒

2、病變：

（1）肉眼觀：早、中期肝體積正常或略增大，質地正常或稍硬。后期肝體積縮小，重量減輕，硬度增加，表面呈顆粒狀或小結節狀，結節大小相仿，最大結節直徑不超過1.0cm。切面見小結節周圍為纖維組織條索包繞。結節呈黃褐色（脂肪變）或黃綠色（淤膽）彌漫分布于全肝。

（2）鏡下，正常肝小葉結構被破壞，由廣泛增生的纖維組織將肝小葉分割包繞成大小不等、圓形或橢圓形肝細胞團，即假小葉。

3、臨床病理聯系：

（1）門脈高壓癥：

脾腫大

胃腸淤血

腹水

側支循環形成：食管下段靜脈叢曲張，如破裂可引起大嘔血；直腸靜脈叢曲張，破裂常發生便血；臍周圍靜脈網曲張，臨床上出現“海蛇頭”現象。

（2）肝功能不全：主要表現有：睪丸萎縮，男子乳房發育癥；蜘蛛狀血管痣；出血傾向；肝細胞性黃疸；肝性腦病（肝昏迷）。

（二）壞死后性肝硬變：

1、病因：

（1）肝炎病毒感染：患者多患亞急性重型肝炎，逐漸形成壞死后性肝硬變。

（2）藥物及化學物質中毒。

2、病變：

（1）肉眼觀：肝體積縮小，重量減輕，質地變硬。表面有較大且大小不等的結節，最大結節直徑可達6cm。

（2）鏡下：肝小葉呈灶狀、帶狀甚至整個小葉壞死，代之以纖維組織增生，形成間隔，將原來的肝小葉分割為大小不等的假小葉。假小葉內肝細胞常有不同程度的變性和膽色素沉著。假小葉間的纖維間隔較寬闊且厚薄不均。

3、結局：病程短、肝功能障礙明顯，門脈高壓癥出現晚且輕，癌變率高。

（三）膽汁性肝硬變：

1、繼發性膽汁性肝硬變

（1）病因：常見的原因為膽管系統的阻塞，如膽石、腫瘤（胰頭癌、Vater壺腹癌）等。

（2）病變：

肉眼：早期肝體積常增大，后期肝縮小，但不如上述兩種明顯，表面平滑或呈細顆粒（小結節）狀，硬度中等。肝外觀常被膽汁染成深綠或綠褐色。相當于國際形態分類中的不全分割型。

鏡下：壞死肝細胞腫大，胞漿疏松呈網狀、核消失，稱為網狀或羽毛狀壞死。毛細膽管淤膽、膽栓形成。膽汁外溢充滿壞死區，形成“膽汁湖”。纖維組織增生使匯管區變寬、伸長，但在較長時期內并不侵入肝小葉內。

2、原發性膽汁性肝硬變

病變早期匯管區小葉間膽管上皮空泡變性及壞死并有淋巴細胞浸潤，其后有小膽管破壞及纖維組織增生并出現淤膽。

第六節 消化系統常見惡性腫瘤

一、胃癌（carcinoma of stomach）

（一）概述：病因（飲食和環境，幽門螺桿菌感染）；發病學；好發部位（胃竇，特別是小彎側）

（二）早期胃癌

1、概念：癌組織浸潤僅限于粘膜層及粘膜下層者均屬早期胃癌。

2、分類

隆起型；表淺型，此型又可分為：表淺隆起型、表淺平坦型、表淺凹陷型；凹陷型。

3、組織學分型：以原位癌及高分化管狀腺癌最多見，其次為乳頭狀腺癌，未分化型癌最少。

（三）進展期胃癌

癌組織浸潤到粘膜下層以下者均屬進展期胃癌或稱之為中晚期胃癌。

1、肉眼形態：

（1）息肉型或蕈傘型

（2）潰瘍型

良、惡性潰瘍的肉眼形態鑒別

良性潰瘍（潰瘍病） 惡性潰瘍（潰瘍型胃癌）

外 形 圓形或橢圓形 不整形、皿狀或火山口狀

大 小 潰瘍直徑一般＜2cm 潰瘍直徑常＞2cm

深 度 較深 較淺

邊 緣 整齊、不隆起 不整齊、隆起

底 部 較平坦 凹凸不平，有壞死出血

周圍粘膜 皺襞向潰瘍集中 皺襞中斷，呈結節狀肥厚*

*因粘膜下層有癌組織生長

（3）浸潤型：局限浸潤型；彌漫浸潤型：革囊胃。

2、組織學類型：

（1）腺癌：此型癌組織分化較高，惡性度較低，轉移較晚。

（2）髓樣癌：惡性度較高，常較早地向深層浸潤。

（3）硬癌：本型惡性度較高。

（4）粘液癌 ：惡性度高，肉眼上呈半透明膠凍狀故稱膠樣癌。

3、擴散途徑：

（1）直接擴散。

（2）淋巴道轉移 為胃癌轉移的主要途徑。 首先轉移到局部淋巴結，最常見的是幽門下胃小彎的局部淋巴結。

（3）血道轉移

（4）種植性轉移 ：Krukenberg瘤。

4、胃癌的組織發生

（1）胃癌的細胞來源主要發生自胃腺頸部和胃小凹底部的干細胞。

（2）腸上皮化生與癌變

（3）不典型增生與癌變

二、食管癌（carcinoma of esophagus）：

（一）概述：病因；發病學；好發部位

（二）病變：

1、早期癌多為原位癌或粘膜內癌，也有一部分病例癌組織可侵犯粘膜下層，但未侵犯肌層，無淋巴結轉移。

2、中晚期癌：

肉眼形態：

（1）髓質型：腫瘤在食管壁內浸潤性生長，使食管壁均勻增厚，管腔變窄。

（2）蕈傘型：腫瘤突入食管腔內。

（3）潰瘍型：腫瘤表面形成潰瘍。

（4）縮窄型：癌組織在食管壁內浸潤生長，累及食管全周，形成明顯的環

形狹窄，近端食管腔明顯擴張。

組織學：鱗狀細胞癌、腺癌、小細胞癌、腺棘皮癌等類型。其中以鱗狀細胞癌最多見，腺癌次之。

三、擴散途徑：

1、直接浸潤

2、淋巴道轉移：轉移沿食管淋巴引流途徑進行

3、血道轉移：主要見于晚期患者，以轉移到肝及肺為最常見。

四、大腸癌（carcinoma of large intestine）：

（一）概述：病因；發病學；好發部位

（二）病變

1、肉眼觀：分為4型

（1）隆起型：腫瘤向腸腔內突出。

（2）潰瘍型：腫瘤表面形成明顯的較深潰瘍。

（3）浸潤型：腫瘤向腸壁深層彌漫浸潤，常累及腸管全周，使局部腸壁增厚，有時腫瘤伴纖維組織增生，可使腸管管腔周徑縮小，形成環狀狹窄，亦稱環狀型。

（4）膠樣型：腫瘤外觀及切面均呈半透明膠凍狀。鏡下為粘液腺癌或彌漫浸潤的印戒細胞癌。

大腸癌的肉眼形態在左、右側大腸有明顯的不同。左側多為浸潤型，引起腸壁環形狹窄，早期出現梗阻癥狀。右側多為隆起息肉型，一般無梗阻癥狀。

2、組織學類型：

（1）乳頭狀腺癌：多為高分化型。

（2）管狀腺癌：癌細胞排列成腺管狀。

（3）粘液腺癌：常有二種類型。一種表現為大片粘液湖形成，其中漂浮小堆癌細胞；另一種表現為囊腺狀結構，囊內充滿粘液，囊壁襯以分化較好的粘液柱狀上皮。

（4）印戒細胞癌：腫瘤由彌漫成片的印戒細胞構成，不形成腺管狀結構。有時可伴有少量細胞外粘液。

（5）未分化癌：癌細胞常較小，形態較一致，細胞彌漫成片或成團。

（6）腺鱗癌：腫瘤組織具有腺癌及鱗癌二種結構。

（7）鱗狀細胞癌：多發生在直腸肛門附近的被覆鱗狀上皮。為數較少。

（三）分期（Dukes分期）：

A期：癌組織直接侵入粘膜下層或肌層，但未穿透肌層，也未累及淋巴結。

B期：癌組織已超過肌層，擴延到腸周組織，但仍未累及淋巴結。

C期：除有上述改變外，癌已發生淋巴結轉移。

近年又有將A期進一步劃分，A1期為早期大腸癌。在C期之后增加了D期，此期有遠隔器官的癌轉移。

（四）擴散途徑：

1、局部擴散

2、淋巴道轉移

3、血道轉移：晚期大腸癌可經血行轉移到肝、肺、骨等處。肝轉移時，轉移癌的部位與原發部位有關。一般右側結胞癌多轉移到肝右葉，左側結腸癌則左、右肝葉均可轉移。

四、原發性肝癌（primary carcinoma of liver）：是由肝細胞或肝內膽管上皮細胞發生的惡性腫瘤，簡稱肝癌。

（一）病變：

1、肉眼類型：

早期肝癌或小肝癌：是指瘤體直徑在3cm以下，不超過2個瘤結節的原發性肝癌。

晚期肝癌：肉眼可分三型。

（1）巨塊型 腫瘤為一實體巨塊，有的可達兒頭大，圓形，多位于肝右葉內甚至占據整個右葉。

（2）多結節型最多見。瘤結節多個散在，圓形或橢圓形，大小不等，直徑由數毫米至數厘米，有的相互融合形成較大的結節。

（3）彌漫型 癌組織在肝內彌漫分布，無明顯的結節或形成極小結節。

2、組織學類型：

（1）肝細胞癌：最多見，分為索狀型、假腺管型、硬化型。

（2）膽管上皮癌：較少見，由肝內膽管上皮發生。一般不并發肝硬化

（3）混合性肝癌：具有肝細胞癌及膽管上皮癌兩種結構。

（二）蔓延和轉移：

肝癌首先在肝內蔓延和轉移。肝外轉移常通過淋巴、肝靜脈轉移。有時形成種植性轉移。

（三）臨床病理聯系：多有肝硬化病史，肝表面癌結節破裂或侵蝕大血管時引起腹腔大出血。腫瘤壓迫使肝內外膽管及肝組織廣泛破壞而出現黃疸。